Programmes

Satisfaire l’intégralité des besoins de prise en charge de la clientèle

Dire d’une situation de prise en soins à domicile qu’elle est complexe semble être devenu une lapalissade au vu des défis de plus en plus grands auxquels sont confrontés le personnel de NOMAD. Mais en matière de soins, ce terme a une signification bien particulière. Comme cette complexité peut même être mesurée de manière clinique, NOMAD a fait le choix et décidé d’intégrer l’outil COMID en 2021. Après une première phase pilote et son évaluation suivies d’un déploiement à l’ensemble de l’institution avec un retour d’expérience, le personnel infirmier de NOMAD est maintenant en mesure de définir et de mesurer la complexité de prise en soins de manière précise et ainsi satisfaire au mieux l’intégralité des besoins de prise en charge de sa clientèle. En effet, comprendre les facteurs de complexité permet à NOMAD et son personnel d’agir de manière ciblée. De plus, en utilisant désormais un même langage porté auprès des autres institutions et professionnel·le·s du réseau de santé suisse, NOMAD assure ainsi une meilleure coordination entre les micro-équipes et les parties prenantes externes qui partagent désormais un langage commun, simplifiant d’autant la compréhension de chaque situation complexe.

Également utilisé par NOMAD, l’outil InterRAI permet quant à lui une évaluation standardisée des besoins globaux en soins d’une personne. S’il ne permet pas de définir la complexité, sa complémentarité avec le COMID permet à NOMAD d’assurer une prise en charge optimale des soins. Renouvelé en fonction de l’évolution de l’état de santé de sa clientèle, mais à minima chaque six mois, l’InterRAI permet aux micro-équipes de NOMAD d’agir de manière agile et autonome aux changements des besoins. Intégrative, cette démarche permet également à la clientèle de NOMAD d’être partie intégrante de ses soins et ainsi d’améliorer sensiblement les conditions de son maintien à domicile.

Assurer la meilleure qualité

de prise en charge

L’augmentation année après année de la complexité des situations de la clientèle de NOMAD diminue d’autant les frontières entre les problématiques de santé, physique, psychique et socioéconomique.

Afin d’assurer la meilleure qualité de prise en charge de leur projet de vie, NOMAD doit constamment adapter son offre de services à ses besoins. C’est dans ce but que les micro-équipes de spécialités ont été adaptées en fonction de leurs activités, tout comme leur mode d’organisation ainsi que les systèmes d’information les soutenant.

En adéquation avec la préparation au futur plan d’action stratégique de NOMAD, ces adaptations permettent également d’harmoniser la gestion organisationnelle de ces micro-équipes spécialisées avec les micro-équipes opérant dans les soins chroniques et généraux. Ces évolutions permettent d’offrir des prestations de consultance à l’ensemble du réseau de micro-équipe.

En parallèle, NOMAD a créé une micro-équipe en charge des situations aiguës et palliatives dont la mission autorise de suivre une clientèle nécessitant transitoirement une intensification de sa prise en soins afin d’éviter une hospitalisation inappropriée. Cette micro-équipe est dotée d’infirmier·ère·s et d’ASSC. Elle abrite également une infirmière ressource en soins palliatifs, dont la mission est de soutenir les membres des micro-équipes de soins chroniques et généraux lors des prises en soins de situations palliatives. Le profil et le périmètre d’action de cette fonction d’infirmier·ère ressource ont été définis en étroite collaboration avec l’équipe mobile en soins palliatifs EMSP BEJUNE dans le sillage de la stratégie palliative des cantons de Berne, du Jura et de Neuchâtel.

Répondre aux besoins réels du terrain

Le développement de l’activité au sein du programme nutrition a amené NOMAD en 2023 à engager une nouvelle diététicienne à temps partiel afin de compléter son équipe active et lui permettre d’étendre tant ses consultations sur le terrain que de pérenniser son programme innovant de dépistage de la dénutrition.

Cette augmentation de l’effectif permet également à NOMAD de renforcer sa présence et d’améliorer la qualité des soins et conseils prodigués. Désormais, un·e client·e sortant d’un séjour au RHNe (Réseau hospitalier neuchâtelois) pourra bénéficier, dès son retour à domicile, de soins par NOMAD, en incluant le suivi nutritionnel, assurant ainsi une cohérence de la qualité et de la prise en charge de l’ensemble de ses besoins par NOMAD. Mise en place au début de l’année 2023, cette nouvelle collaboration avec les services nutrition actifs dans le canton est maintenant pleinement effective. Cette récente organisation a permis à NOMAD de se positionner comme une organisation diététique active sur le territoire cantonal et de répondre aux besoins réels du terrain. Cependant, au vu de l’augmentation du nombre de demandes de prises en charge entre 2023 et début 2024, une stratégie de développement devra encore être définie pour assurer cette prestation à l’avenir pour les clients qui en ont besoin.

Parallèlement aux consultations nutritionnelles, et dans une approche de soins globale, NOMAD poursuit à l’interne la sensibilisation sur les risques de dénutrition. Ainsi, quelle que soit la prise en charge assurée par NOMAD, son personnel est en mesure de déceler les signes avant-coureurs d’une pathologie impactant l’autonomie et la qualité de vie de sa clientèle. Par ce dépistage précoce, NOMAD, souvent en contact quotidien avec sa clientèle, est en mesure d’alerter rapidement le/la médecin traitant·e afin de mettre en place, de manière interdisciplinaire les mesures nécessaires pour permettre à la personne de rester à domicile le plus longtemps possible.